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中学辍学学生情况报告表  

2009-09-18 14:55:20|  分类: 学生类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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中学辍学学生情况报告表

(本表由班主任填写)

县(市、区):                  学校名称:                                          

身份证号

 

出生年月日

 

学籍号

 

班级

 

现名

 

曾用名

 

性别

 

民族

 

家庭住址

 

邮 码

 

户籍地址

 

邮 码

 

学生类别(打"√")

1.普通学生;2.特殊教育学生。

学生户口性质(打"√")

1.农业居民户;2.非农业居民户

学生户籍(打"√")

1.本县(市、区);2.本省其他县(市、区);3.外省市区

家庭主要成员

姓名

与学生关系

工 作 单 位

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

辍学起始时间

 

复学起始时间

 

辍学学生家庭经济状况(打"√")

辍学学生在校学习成绩情况(打"√")

1.贫困

2.中等

3.较好

4.富裕

1.后进

2.中等

3.良好

4.优秀

辍学学生当前情况(选其中一项打"√")

1.进入企事业单位就业

2.在家族企业帮手

3.无照经商

4.回乡务农

5.在家照顾亲人

6.赋闲在家

7.其他

8.情况不明

辍学原因及动员复学过程的简要情况

 

报告人(班主任)

签名:                                           

教务负责人审核

签名:                                                                          

年         月        日

年          月         日

说明:

1.凡义务教育阶段学生未经请假不回校上课超过5天的应当填写本登记表。

 

2.本表一般由班主任填写经教务负责人审核报学校。

 

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